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142份电子病历中护理记录缺陷及改进措施_论文

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当代护 士2 0 1 3 年o 7 Y ]下旬 刊  ? ? 1 7 9 . .   1 4 2 份 电子病历 中护理记录缺 陷及 改进措施  邱 摘要 华- 潘 美莲z   总结 了电子病历 中护理记 录的缺 陷, 包括 护士与医生记 录不吻合 , 护理记录与 医嘱不符 , 护理记 录之 间衔接 、 缺项 。 护理记 录不  全面, 护理记录前后 矛盾, 记录存在拷 贝现象、 重复或 多余文字, 手写签名不及 时等 , 认 为法律意识淡薄、 工作 不认真 负责、 未严格执行  护理核心制度 , 护理质控不到位是主要原 因, 应通过提 高护理人 员的法律 意识和风 险意识 , 认真 落实护理核心制度 , 加强质控 , 加强护  理人 员培训 , 实行 电子病历 的数据认证等来加 以改进。   关键词: 护理 ; 电子 病 历 : 缺 陷  中图分类号 : R 1 9 7 . 3 2 3   文献标识码 : B   文章编号: 1 0 0 6 - - 6 4 1 1 ( 2 0 1 3) 0 7 - 0 1 7 9 - 0 3   1 4 2 份病历中, 共2 9 份病历的护理记录存在问题 , 占2 0 . 4 %, 有  的病历存在多种问题 , 详见表1 。   表1  1 4 2 份 病历护理记 录存 在问题 份  护理记录是病历中的重要组成部分 , 是重要的法律文书 , 但是  在实际护理工作 中, 护理记录存在不少问题。 据文献报道【 I 】 。 约3 0 %  的护理记录存在主观判断 的问题 。 因此 , 提高 护理记 录质量 意义  重大 , 本 文就1 4 2 份内科系统电子病历护理记录存在的 问题 和原  因分析如下 , 并提出管理对策 。   1 临床瓷料  1 . 1 一般资料  随机抽取2 0 1 0 年6 月1 日一 2 0 1 1 年6 月1 日内科系统出院患者的  电子病历共1 4 2 份进行统计分析 , 全部为 电子病历中的护理记录,   其中 I 级护理患者 的护理记 录6 2 份, Ⅱ级护理患者 的护理记 录4 5   份, Ⅲ级护理患者的护理记录3 5 份。   1 . 2 结果  工 作单位 : 1 . 5 3 0 0 2 3 南宁 广 西艾滋 病临床 诊疗 中心 ? 南宁市  第四人 民医院; 2 . 5 2 3 2 2 0 东莞 邱 华: 女, 大专 , 主管 护师   收稿 日期 : 2 0 1 2 — 0 8 — 3 1   广东省东莞市东华医院  2 存在 问题 与原 因分 析  2 . 1 存 在 问题   2 . 1 . 1 医疗和护理记录不相符 如一 消化道出血患者 的便血量  表1   2组 患儿风 险事件发生率 比较 例  件 的发生率 。 结果显示 , 观察组总风险事件发生率显著低于对照  组, 差异有统计学意义( P < 0 . o 5 ) 。 在患儿P l C C 中加强风险管理的应  用, 可显著降低风险事件发生率 , 确保护理安全 。   参 考 文 献  1 张玲, 吴月风. 加 强护理风险管理提 高护理质量【 J 】 . 解放 军医院  管理杂志, 2 0 0 9 , 1 6 ( 5 ) : 4 8 4 — 4 8 5 .   3 讨 论  2 王 萍, 鲁琦. 不同培养模式对患儿P I c c 导管堵管率的影响叨. 齐  齐哈 尔医学院学报。 2 0 1 0 , 1 6 : 2 6 5 2 — 2 6 5 3 .   3 缪薇菁. 护理风险管理 的研 究进展【 J 】 . 中华护理杂志, 2 0 0 7 , 4 2 ( 9 ) :   8 3 0   护理风险是指临床护理过程中 , 导致患儿直接或问接发 生伤  残、 死亡 的危险及不安全事件及因素  。 *年来 , 随着人们健 康意  识 的提 高和维权 意识 的增强 , 对 防范 、 补救护理风险有 了一定 的  深入研究 , 对降低医疗事件发生率 、 保障护理质量有非常重要 的  临床意义。 临床患儿护理 中, 凡是孕周不够 、 体重较 轻、 病情危重 、   4 徐娟, 刘希杰, 董荣芝 , 等. 舒适护理在新 生儿P I c C 置管 中的临床  应用[ J ] . 中国 实用 医药, 2 0 1 0 , 6 : 1 7 2 — 1 7 3 .   住院时间长的患儿 , 多建议行P I C C 置管术 , 以提高护理质量 , 但 因  患儿免疫力及抵抗 力较 弱 , 在 临床护理 中存 在一定 特殊性 , 有不  同程度的 护理安 全隐患 存在。 加强风险管理 , 是最大程度地降低  和避免医疗纠纷发生的保障 。 本次研究在P I C C 置管过程 中提高护  理人员 的风险识别 能力 、 严格按照标准操作流程 , 并对常见 的导  管堵塞、 穿刺侧液体外渗、 肢体肿胀 、 感染等风 险事件 的发生原因  5 夏纯, 邓瑛瑛, 王晓艳. 临床科室的护理风 险管理【 J 】 . 中国医院管  理, 2 0 0 5 , 2 5 ( 2 ) : 4 4 .   6 楼晓芳, 马美芳, 施小定, 等. P I C C 在极低 出生体 重儿应用 中的常  见 问题 及 护理 [ J ] . 中华 护理 杂 志, 2 0 0 4 , 3 9 ( 2 ) : 9 8 .   7 赵杏珍. 护理人力资源优化配置与降低护理风险的研究进展【 J 】 .   当代 护 士( 下 旬刊 ) , 2 0 1 2 , 6 : 1 1 — 1 3 .   进行分析 , 并 制定和实施针对性的护理对策 , 显著降低 了风险事  ( 本文编辑 : 曹思军 欧美军)   一 1 8 0 -   T ODAY  NURS E, J u l y , 2 0 1 3 , N o . 0 7   评估 , 医 生记 录为 1 0 0   g , 而 护



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